新型コロナウイルスワクチンの予診票を掲載しています。
※外国語の予診票については、厚生労働省「外国語の新型コロナワクチンのご案内」をご確認ください。

予診票

  • 予診票（1・2回目接種用）
    ※令和3年12月から予診票の様式が新しくなりました。12月以降の接種の際は、こちらの予診票をご使用ください。
  • 予診票（3回目以降接種用）※見本
    ※3回目以降のワクチン接種では、接種券一体型予診票を使用するため、再発行については、ワクチン接種対策室（0584-47-6103）へご連絡ください。
    　

予診票の記載例