新型コロナウイルスワクチンの予診票を掲載しています。
 【外国語の新型コロナウイルスワクチンの予診票等

予診票

  • 予診票(1・2回目接種用)
    ※令和3年12月から予診票の様式が新しくなりましたので、12月以降の接種の際は、こちらの予診票をご使用ください。
  • 予診票(3回目接種用)※見本
    ※3回目接種では、接種券一体型予診票を使用するため、再発行については、コールセンター(0584-47-6101)へご連絡ください。
  • 予診票(4回目接種用)※見本
    ※4回目接種では、接種券一体型予診票を使用するため、再発行については、コールセンター(0584-47-6101)へご連絡ください。
     

予診票の記載例