クーポン券(接種券)は、新型コロナウイルスワクチンの接種対象者個人ごとに住民票の住所へお送りします。特段の事情でクーポン券(接種券)が本人のもとに届かない場合は、クーポン券(接種券)の送付先を変更することができます。
 原則、本人による申請が必要ですが、同意を受けた親族、成年後見人などによる申請も可能です。

申請方法

申請者

 本人、同意を受けた親族、成年後見人等

提出書類

  • 新型コロナウイルスワクチンクーポン券(接種券)送付先変更依頼書
  • 本人確認のための届出人及び接種対象者の身分証明書(運転免許証、健康保険証等)の写し

 ※成年後見人の場合、成年後見登記制度に基づく登記事項証明書(発行日から3カ月以内のもの)の写しを添付してください。
 ※対象者1名につき1部提出してください。

新型コロナウイルスワクチンクーポン券(接種券)送付先変更依頼書

新型コロナウイルスワクチンクーポン券(接種券)送付先変更依頼書

新型コロナウイルスワクチンクーポン券(接種券)送付先変更依頼書

 

提出方法

 郵送のみ

提出先

 郵便番号:503-0856
 住所:岐阜県大垣市新田町1丁目2番地 大垣市民会館内
 宛先:大垣市役所 新型コロナウイルスワクチン接種対策室 行

送付先を変更する際の注意事項

  • クーポン券(接種券)は個人を対象に送付しており、誤配布や詐取防止のため、接種対象者本人や届出人を厳格に確認する必要がありますので、お手数ですが、身分証明書の写しは必ずご提出ください。
  • 変更依頼書に不備があった場合は、届出を受け付けることはできません。不備があった場合は、ご連絡をさせていただきます。
  • ご提出いただいた内容をもとに送付先変更の可否を判断します。ご提出いただいた場合でも変更できないことがありますのでご了承ください。
  • 市外高齢者施設に入所の方で施設に送付先を変更する場合は、施設担当者の方から「新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター(電話番号:0584-47-6101)」へお電話ください。
  • 1・2回目のクーポン券の送付先変更依頼書をすでに提出されている方については、3回目の接種券も変更後の送付先に郵送します。
  • 当該届出は、新型コロナウイルスワクチンクーポン券(接種券)に関連する書類のみの変更となります。